聚四氟乙烯覆膜支架经颈静脉肝内门腔分流术后分流道再狭窄及影响因素分析

聚四氟乙烯 赵剑波 广东省南方医科大学

  目的

  探讨采用聚四氟四烯(PTFE)覆膜支架行经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)后分流道再狭窄及相关影响因素。

  方法

  2005年10月至2011年7月收治102例门脉高压症患者,均采用PTFE覆膜支架行TIPS手术,其中男82例,女20例,年龄16~73岁,平均(52.6±12.6)岁。术前症状为食管胃底静脉曲张大出血(83例)或顽固性腹水(19例),术前肝功能Child-Pugh评分为5~10分,平均(6.65±1.66)分。术后随访0~58个月,平均(19.9±13.3)个月,采用寿命表法得出术后6、12、24、36、48个月的累积分流道开通率,对影响因素采用Cox回归进行单因素和多因素分析。结果全部102例均在局麻下

  成功建立肝内门腔覆膜支架分流道,技术成功率100%。门静脉-右房压力梯度由术前(27.57±4.19)mmHg下降为(15.82±2.18mmHg,差异有统计学意义(t=22.8,P<0.01)。术前Child-Pugh评分为(6.65±1.66)分,术后3个月为(6.46±1.55)分,差异无统计学意义(t=0.829,P=0.408)。随访期间确诊出现覆膜支架分流道再狭窄10例,总体一期再狭窄率为9.8%。术后6、12、24、36、48个月的累积分流道通畅率分别为96%、91%、82%、82%、82%。Cox单因素分析示覆膜支架门脉端长度和支架肝静脉端位置评价有统计学意义;多因素分析示后者为独立影响因素(P=0.004,OR=27.758,95%CI:2.85-270.72)。

  结论

  PTFE覆膜支架可以明显提高TIPS术后分流道通畅率,支架肝静脉端位置良好的患者术后分流道再狭窄发生率低,同时不建议覆膜支架门脉端伸入过长。

  聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的使用明显改善了经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)的术后分流道通畅率,但由于专用于TIPS的PTFE覆膜支架—Viatorr支架(Gore公司)至今仍未进入中国市场,因此自2005年起,国内部分专家采用相同PTFE覆膜的支架—Fluency支架(Bard公司)作为替代产品,早期小样本初步报道显示,Fluency支架的短期疗效与Viatorr支架结果类似。但对于其术后再狭窄的影响因素分析则较少见诸报道,本文特在此方面作一初步探讨。

  在本组10例出现术后分流道再狭窄的患者中,造影复查发现6例表现为肝静脉端支架覆盖不全,2例为覆膜支架门脉端过长,2例则为二者均有。但覆膜支架门脉长度在单因素分析时有意义,多因素分析却无意义。究其原因可能在于,覆膜支架如果进入门脉长度过长,则其在肝静脉端覆盖不够的可能性就越大,如果此时肝静脉端不加支架纠正,术后再狭窄发生的可能性明显增大,二者之间具有较强的相关性,只不过由于支架肝静脉端位置评价这一因素的作用过于强烈,对其他因素具有一定的掩盖作用,相信随着统计样本量加大,覆膜支架进入门脉长度这一因素的影响作用可能会逐步凸显。因此从这个角度出发,仍然建议将支架全覆膜部份进入门脉的长度控制在1cm以内为好。当然,如果采用Viatorr支架,由于其前端2cm为裸支架,控制释放相对更容易完成。

  当然,在强调支架肝静脉端充分覆盖的同时,也要注意避免肝静脉端支架过长,尤其是避免支架进入下腔静脉过长甚至进入右心房,特别是对于有可能术后要进行肝脏移值的患者,这样会导致术中无法经腹部用血管钳阻断腔静脉,从而增加肝脏移植的手术难度。

  综上所述,PTFE覆膜支架可以明显提高TIPS术后分流道通畅率,支架肝静脉端位置良好的患者术后分流道再狭窄发生率低,同时不建议覆膜支架门脉端伸入过长。